بخش اول: اطلاعات درخواست‌دهنده
نام و نام خانوادگی-کد پرسنلی-واحد سازمانی-تاریخ ثبت درخواست (تاریخ شمسی - خودکار)-بخش دوم: اطلاعات گیرنده-نام دریافت‌کننده (حقیقی/حقوقی)-کد ملی/شناسه ملی-شماره حساب بانکی-نام بانک و شعبه-بخش سوم: جزئیات پرداخت-مبلغ به ریال-شماره فاکتور-تاریخ فاکتور-شرح موضوع پرداخت-نوع پرداخت (نقدی/چک/حواله)-بخش چهارم: اقلام هزینه (جدول Grid)-شرح کالا/خدمت-تعداد-قیمت واحد-مبلغ کل-کد مرکز هزینه-بخش پنجم: پیوست‌ها-بارگذاری فاکتور (فرمت PDF/تصویر)-بارگذاری مدارک پشتیبان-بخش ششم: مسیر تأیید (Dynaform)-تأیید سرپرست مستقیم-تأیید مدیر مالی-تأیید مدیرعامل (در صورت نیاز)-دکمه‌های فرم:-ثبت و ارسال-ذخیره موقت-مشاهده گردش کار